Educação

Visão Prática da Anestesia Regional do Membro Superior (em 4 perguntas)

Clara Lobo
Assistente de Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro – Unidade de Vila Real.
Contacto:

A popularidade da anestesia regional tem aumentado progressivamente nas últimas duas décadas.

Através de 4 perguntas comuns, tenta-se expor de uma forma simples, descomplicada a anestesia regional do membro superior.

 

1- Como escolher a melhor abordagem?

2- Como fazer a pesquisa?

3- Que fármacos?

4- Que complicações?

 

1-    Como escolher a melhor abordagem?

A resposta a esta pergunta resulta da combinação de dois factores:

            a) Conhecimento do procedimento cirúrgico (incluindo utilização e posicionamento do garrote);

            b) Conhecimento da anatomia do plexo braquial.

No quadro seguinte apresenta-se uma forma prática de adequar o tipo de bloqueio ao procedimento cirúrgico.

ABORDAGEM

CIRURGIA

SUPLEMENTOS

Interescalénica

Ombro, 1/3 proximal úmero

Plexo cervical superficial (se abordagem cirúrgica na face anterio-superior do tronco e pele que cobre o ombro)

Supraclavicular

Todo o membro superior, abaixo do ombro

Se ombro, suplementar com plexo cervical superficial

Se cirurgia na face interna do1/3 superior do braço, suplementar com bloqueio do nervo intercostobraquial

Infraclavicular

Distal ao 1/3 médio úmero

 

Axilar

Cotovelo e distal ao cotovelo

Musculocutâneo, se cirurgia envolver aspecto antero-lateral do antebraço.

Intercostobraquial, se incluir face interna do 1/3 superior do braço

A abordagem infraclavicular bloqueia, de forma mais consistente, os nervos axilar e musculocutâneo quando comparada com a abordagem axilar1.

Se pretendemos colocar um cateter para analgesia pós-operatória, o local da cirurgia é o factor determinante: cirurgia do ombro – interescalénico ou supraclavicular, cirurgia do braço, antebraço e mão – supraclavicular ou infraclavicular. A colocação de cateteres na região axilar tem tendência a ser abandonada.

Ainda tendo em conta as técnicas contínuas, outros factores a ter em consideração são a presença de pêlos que aumentam a probabilidade de infecção e deslocação/exteriorização do cateter (se tal for o caso, antes de colocar o cateter, rapar os pêlos na área circundante); preferir locais com uma área lisa e com pouca mobilidade, como a região infraclavicular. A fixação do cateter pode ser feita com: aplicação de cola cirúrgica, sutura e/ou tunelização. A cola permite também fazer um selo entre a pele e o cateter, reduzindo a taxa de infecção local e vazamento de solução anestésica. Contudo, apesar destes cuidados, a fuga (“leakage”) de solução de anestésico local pelo local de punção é frequente2.

Os conhecimentos anatómicos devem ser revistos periodicamente em livros e atlas de anatomia. A presença de cartolinas com figuras ou esquemas anatómicos na sala de indução do bloqueio ajuda a uma rápida revisão prévia à realização da técnica.

 

1.1   Que abordagens existem?

A abordagem ao plexo braquial (PB) que melhor se adequa ao doente e procedimento cirúrgico deve ser escolhida (ver quadro acima). De uma forma geral, as mais comuns são 4 (interescalénica, supraclavicular, infraclavicular e axilar)

 

1.1.1      Interescalénica

Indicações – Cirurgia do ombro e 1/3 superior do braço.

Referências Anatómicas– bordo lateral do músculo esternocleidomastoideu (ECM), clavícula, sulco interescalénico e veia jugular externa (figura 1.).

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Figura 1 – Posição e referências para os bloqueios interescalénico e infraclavicular.

Anestésico local – 5 a 20 ml de solução anestésica (volumes mais baixos podem reduzir a incidência e severidade do bloqueio do nervo frénico e consequente paralisia do diafragma ipsilateral e alterações da dinâmica ventilatória3).

Anatomia – a este nível bloqueia-se os troncos do PB, superior e médio (o tronco inferior é frequentemente poupado nomeadamente com as técnicas de neuroestimulação – ausência de bloqueio das raízes C8-T1 – nervo cubital), que se localizam entre os músculos escaleno anterior (EA) e médio (EM). A artéria vertebral atravessa os buracos de conjugação de C2 a C6 e, na emergência das raízes, assumindo uma posição anterior e medial ao PB. O nervo frénico encontra-se na face anterior do EA. Os troncos têm uma direção lateral e caudal até ao cavado supraclavicular onde se encontram com a artéria subclávia.

Distribuição da anestesia (dermatomos) –  Figura 2.

    • figura 2 2 original

Figura 2 – Dermátomos bloqueados com a abordagem interescalénica a branco. A negro, estão os dermátomos habitualmente poupados com esta abordagem (C8/T1).

Posicionamento – Doente em decúbito dorsal, com a cabeça em ligeira rotação contra-lateral (figura 1.).

Técnica com neuroestimulador 

A agulha conectada ao neuroestimulador é introduzida 3-4cm acima do bordo posterior da clavícula no sulco interescalénico, evitando a veia jugular externa, com uma inclinação caudal e parasagital. Programar a intensidade da corrente com 0,8mA / 0,1ms / 2Hz e avançar a agulha até encontrar resposta do PB. Estas são encontradas a 1-2cm de profundidade.

A contracção do peitoral, deltóide, bicipete, tricipete ou antebraço/mão com 0,2-0,4mA / 0,1ms são consideradas válidas e administra-se a solução de anestésico local.

Respostas não válidas: diafragma (agulha com posição muito anterior ao PB, estimulação do nervo frénico), escápula (agulha muito posterior ao PB – estimulação do nervo dorsal da escápula ou supraescapular) e trapézio (agulha ainda mais posterior ao PB – estimulação do nervo espinhal).

Técnica com Ecografia 

Sonda linear, de alta-frequência (estruturas alvo muito superficiais – 1 a 3cm de profundidade) em posição transversal/axial oblíqua (figura 3.). A agulha pode ser introduzida paralela ao feixe de sons (in-plane) ou perpendicular (out-of-plane).

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Figura 3 – Posição da sonda ecográfica para pesquisa do plexo braquial ao nível interescalénico.

Ecoanatomia

Nas figuras que se seguem ilustram-se os diferentes aspetos ecográficos da região interescalénica, antes e depois da administração de anestésico local, figuras 4. e 5.

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    • figura 4 1 1 original
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    • fig 4 3 original

Figura 4 – Ecoanatomia habitual da abordagem interescalénica, A amarelo encontram-se os troncos nervosos. ECM – esternocleidomastoideu; EA – escaleno anterior; EM – escaleno médio; C – artéria carótida; V – artéria vertebral; JI – veia jugular interna.

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Figura 5 – Nas imagens acima, o aspecto ecográfico após a injeção de anestésico local (a azul) rodeando os troncos do PB entre os dois músculos escalenos anterior e médio (EA, EM).

 

1.1.2 Supraclavicular

Indicações – Cirurgia do membro superior. Também pode ser usado para cirurgia do ombro, mas é necessária a suplementação com bloqueio do nervo supraclavicular (C3C4), que pode já ter abandonado o PB a este nível.

Referências – Ponto médio da clavícula, pulso da artéria subclávia, 1ª costela, pleura.

Anestésico local – 20 a 30 ml de solução anestésica.

Anatomia – Nesta abordagem, os troncos ou divisões localizam-se postero-lateralmente à artéria subclávia. Em todo o trajeto, é aqui onde que as estruturas constituintes do PB têm um arranjo mais compacto. Tem relações estreitas com a 1ª costela, pleura e artéria supraescapular e cervical transversal (ver abaixo nas imagens de sonoanatomia), pelo que tem um elevado risco de pneumotorax e injeção intravascular, respectivamente. Esse risco pode ser grandemente reduzido com a utilização da ecografia, com visualização da agulha durante o seu avanço e identificando os vasos com o Doppler do equipamento. As estruturas são muito superficiais, entre 0,5 a 2cm de profundidade.

Distribuição da anestesia –  Inclui todos os territórios cutâneos do membro superior, excepto a região supero-anterior do ombro, e interna do braço. Muitas vezes associado a bloqueio incompleto do tronco inferior (cubital e medial cutâneo do antebraço)4.

Posicionamento – Decúbito dorsal, com um rolo debaixo da escápula do membro a bloquear e rotação contralateral da cabeça (figura 6.).

    • fig 8 original

Figura 6 – Posicionamento do doente para a abordagem supraclavicular, com o rolo (com cor azul claro) debaixo da escápula homolateral e ligeira rotação contralateral da cabeça.

Técnica cega com Neuroestimulador 

A técnica cega está associada a um elevado risco de pneumotórax, pelo que não é advogada pela autora.

Técnica ecoguiada 

A sonda linear de alta-frequência em posição coronal oblíqua atrás da clavícula (figura 7.). Procurar a artéria (estrutura hipoecóica, redonda, pulsátil – usar o Doppler) e os troncos/divisões estão postero-laterais à artéria (figura 8.). Junto ao plexo estão outras estruturas que devem ser identificadas: pleura, 1ª costela (figura 8.) e artérias cervical transversa (figura 9.) e supraescapular. Pode usar-se a neuroestimulação. A agulha é introduzida in-plane, e o avanço da mesma deve ser feito sob visão ecográfica. A agulha está bem posicionada quando perfura a bainha do plexo e se inicia resposta motora à neuroestimulação. As respostas pretendidas são semelhantes às do bloqueio interescalénico.

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Figura 7 – Posição da sonda de ultrasonografia na abordagem supraclavicular.

Ecoanatomia

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Figura 8 – Ecoanatomia da abordagem supraclavicular

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Figura 9 – A artéria cervical do pescoço (ATC), ramo da artéria subclávia, descansa sobre o PB (a amarelo) na região supraclavicular.

 

1.1.3      Infraclavicular

Indicações – Cirurgia do braço e mão.

Referências – clavícula, apófise coracóide

Anestésico local – 30-40 ml

Anatomia – A fossa infraclavicular está delimitada medialmente pela caixa torácica, lateralmente pelo úmero, superiormente pela clavícula e pela apófise coracóide e anteriormente pelos músculos grande e pequeno peitoral. Os cordões do PB rodeiam a artéria subclávia, as suas posições são lateral, medial e posterior. O arranjo dos cordões em torno da artéria varia ao longo do seu trajeto em direção à axila (figura 10.). O nervo musculocutâneo abandona a bainha do PB antes da apófise coracóide em 50% dos doentes. Por isso, respostas do deltóide ou bicipete não são válidas a este nível.

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Figura 10 – Arranjo dos cordões (L – lateral; M – medial; P – posterior) do PB junto dos vasos subclávios, na região infraclavicular.

Distribuição da anestesia – Figura 11.

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Figura 11 – Dermátomos bloqueados habitualmente com a abordagem infraclavicular.

Posicionamento – decúbito dorsal, com o braço ao longo do corpo ou flectido sobre o tronco, ou em abdução de 90º (este posicionamento permite palpar o pulso da artéria axilar mais facilmente e torna as estruturas alvo mais superficiais)5.

Técnica de neuroestimulação

O ponto de inserção da agulha encontra-se 1cm medial e caudal à apófise coracóide. A agulha é introduzida com direção caudal, lateral e posterior em direção ao pulso da artéria axilar (vértice da axila).

A corrente é programada para 1,5mA, 2Hz e 0,1ms. A primeira resposta motora a surgir é a contração do grande peitoral por estimulação direta das suas fibras, continuando a caminhar na profundidade, aparecem contrações de grupos musculares do membro superior. As respostas válidas são: contração de grupos musculares distais ao cotovelo com intensidades de corrente na ordem dos 0,2-0,5mA a 0,1ms. Uma forma fácil de identificar o cordão que se está a estimular é observar a direção do 5º dedo6: se se move em direção medial – cordão medial, se lateral – cordão lateral e se posterior – cordão posterior.

Técnica com ecografia

Abordagem coracoideia: É um bloqueio onde as estruturas alvo se encontram na profundidade, geralmente abaixo dos 4-5cm, variando de acordo com o hábito do doente. A sonda mais apropriada estará de acordo com aquela premissa: doentes obesos preferir sonda convexa de baixa-frequência, doentes magros pode utilizar-se sonda linear de alta-frequência. É colocada em posição parasagital, abaixo da apófise coracoide (figura 12.). A introdução da agulha pode ser feita a gosto do operador, mas o mais comum é out-plane, numa direção médio-lateral, no ponto onde melhor se identifique as estruturas na imagem ecográfica.

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Figura 12 – Posição da sonda para abordagem do PB a nível infraclavicular, abordagem coracoideia.

Ecoanatomia (abordagem coracoideia) – Da superfície para a profundidade são visualizadas duas estruturas musculares (grande e pequeno peitoral), seguidos de duas outras redondas hipoecogénicas, uma pulsátil lateral não compressível e outra medial e depressível com a pressão da sonda sobre os tecidos, a artéria e veia axilar respectivamente. Em torno da artéria, posicionam-se os cordões lateral, medial e posteriormente à mesma (figura 13.). A punção pode ser feita in-plane (mais difícil devido ao ângulo entre a agulha e a sonda ser pequeno) e out-of-plane (com a orientação medial-lateral, para evitar a progressão da agulha em direção ao tórax). A solução de anestésico local deve ser injetada envolvendo o cordão pretendido ou sob a artéria para que migre anteriormente e rodeie os cordões (figura 14.).

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Figura 13. Ecoanatomia da abordagem infraclavicular - coracoideia. AS – artéria subclávia; VS – veia subclávia; L/M/P – cordões lateral/medial/posterior

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Figura 14. Injeção de solução anestésica posterior (a azul) à artéria subclávia, usando a técnica in-plane. CP / CM / CL – cordão posterior / medial / lateral; AL – solução de anestésico local; SC – artéria subclávia; GP – músculo grande peitoral; PP – músculo pequeno peitoral. Cabeças de setas – agulha.

Abordagem vertical: Com esta abordagem, as estruturas alvo estão localizadas numa posição mais medial e superficial, de forma que os cordões se apresentam postero-lateralmente à artéria subclávia (figura 10.). A agulha é inserida na vertical, sob a clavícula no seu ponto médio, entre os dois músculos deltoide (lateral) e grande peitoral (medial). Se usada neuroestimulação, progride-se a agulha até um máximo de 5 cm de profundidade, perpendicularmente, até encontrar estimulo adequado (descrito acima). Não redirecionar a agulha em direção medial ou mais profundamente sob o risco de provocar pneumotorax.

Ecoanatomia (abordagem vertical) – A sonda é colocada debaixo e paralela à clavícula, no seu ponto médio (figura 15.). Identificam-se os músculos deltoide e grande peitoral. A agulha é inserida out-of-plane, entre os dois músculos e injetar o anestésico local envolvendo os cordões ou posteriormente à artéria (figura 16. e 17.).

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Figura 15. Posicionamento da sonda para abordagem vertical infraclavicular.

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Figura 16. Posição vertical da agulha, out-of-plane para o bloqueio vertical infraclavicular.

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Figura 17. Ecoanatomia da região infraclavicular, abordagem vertical. Delt – Deltóide; Pect M – Grande peitoral; LC – cordão lateral; SC art / v – artéria / veia subclávias; Lung – pulmão.

 

1.1.4      Axilar

Indicações – cirurgia do antebraço e mão. Se procedimentos com envolvimento do aspecto lateral do antebraço, é necessário bloqueio suplementar do nervo musculocutâneo.

Referências – pulso da artéria axilar no vértice da axila.

Anestésico local – 20-40ml

Anatomia – Esta abordagem contempla bloqueio dos nervos terminais do PB (radial - R, mediano - M, cubital - C, musculocutâneo - Mc). Os nervos estão rodeados por uma bainha, excepto o Mc que a abandona antes da apófise coracóide e se posiciona entre os músculos bicipete e coracobraquial ou no corpo deste último.

Distribuição da anestesia – Bloqueia os dermátomos abaixo do terço inferior do braço, excepto o bordo medial do braço.

Posicionamento – Decúbito dorsal com o membro em abdução e flexão de 90º (figura 18.).

Técnica com neuroestimulação 

A agulha conectada ao neuroestimulador (0,8mA, 2Hz, 0,1ms) é introduzida sobre o pulso da artéria axilar no vértice da axila. Com um ligeiro ângulo lateral, procura-se o nervo mediano, infero-medial o cubital e passando por trás do pulso da artéria, o radial. A pesquisa do nervo musculocutâneo faz-se dirigindo a agulha para o corpo do músculo coracobraquial.

Após encontrar a resposta de cada nervo, administra-se cerca de 10ml de anestésico por nervo alvo com corrente entre 0,2-0,4mA / 0,1ms.

Técnica com ecografia 

A sonda linear é colocada em posição axial ao membro, sobre o pulso da artéria axilar (figura 18.). Os nervos estão arranjados em torno desta: O nervo mediano tem um localização lateral, o cubital medial e o radial posterior. A agulha pode ser introduzida in-plane ou out-of-plane. O nervo musculocutâneo está entre os músculos bicipete e coracobraquial ou no corpo deste, portanto, fora da bainha do PB.

É uma zona altamente vascularizada, devendo evitar-se a pressão exagerada na sonda pois oblitera as veias. A oclusão destas pode induzir em erro e proceder-se administração inadvertida de anestésico intravascular. A injeção do anestésico local deve se identificada na ecografia – área hipoecóica aumentando de volume com a injeção. O facto de não ser observado quer dizer que a injeção está a acontecer numa área longe do campo da sonda ou que se está a fazer uma administração intravascular.

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Figura 18 – Posicionamento do doente, da sonda ecográfica e da agulha in-plane.

Ecoanatomia – A referência major para esta abordagem por via ecográfica continua a ser a artéria axilar. As estruturas que se pretendem visualizar “assentam” sobre o septo intermuscular interno. Os nervos identificam-se como umas estruturas hiperecogénicas com aspecto de “favo de mel”. Pode utilizar-se a neuroestimulação para identificar individualmente cada nervo ou seguir o seu trajeto em direção ao cotovelo: o nervo M mantém uma relação estreita com a artéria umeral, o nervo C separa-se da artéria axilar, em direção medial, superficial até à goteira cubital no úmero e o nervo R toma uma direção posterior para o canal de torção acompanhado pela artéria braquial profunda, rodeando posteriormente o úmero  no pouco profundo sulco do nervo radial para o seu aspecto lateral.

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Figura 19 – Ecoanatomia ao nível axilar.

 

 2 - Como fazer a pesquisa?

2.1 Como encontrar os nervos?

Estão descritas várias formas de pesquisa, mas  ainda não está definido qual o melhor método, se a parestesia, a neuroestimulação, a técnica transarterial (na abordagem axilar) ou a ultrassonografia, uma vez que as taxas de sucesso se situam entre os 70-98%7.

Vários estudos evidenciaram as muitas vantagens da ecografia: maior rapidez na execução da técnica, maior conforto para o doente (menor número de passagens com a agulha), diminuição do tempo de instalação do bloqueio, redução de dose, visualização das estruturas nervosas e adjacentes, visualização da agulha e da distribuição do anestésico local. Contudo, a sua taxa de sucesso (face à neuroestimulação) tem os mesmos valores ou ligeiramente superiores e o seu maior perfil de segurança ainda não está provado7.

 

2.2 Quantas injeções? Única ou múltiplas?

Com a utilização da ecografia, a injeção do anestésico local faz-se com múltiplas injeções, procurando que cada nervo fique rodeado de solução anestésica.

Com a neuroestimulação, e à medida que se caminha para a periferia, os componentes do plexo vão-se afastando entre si e a técnica de injeção múltipla torna-se mais eficaz. Assim, a nível interescalénico, a injeção ocorre quando se encontra estimulação de um dos troncos (habitualmente o superior – contração dos músculos bicípete e/ou deltoide). Na abordagem infraclavicular, a múltipla-injeção aumenta a eficácia do bloqueio8, nomeadamente se uma delas inclui o cordão posterior. A taxa de sucesso do bloqueio axilar aumenta com a tripla injeção, especialmente se uma delas é a estimulação do radial (a estimulação do cubital parece não oferecer vantagens).

 

2.3 Cateteres estimuláveis ou não-estimuláveis?

A colocação de cateteres permite prolongar a analgesia pós-operatória. Estão associados a melhores scores de dor, de satisfação dos doentes, de padrões de sono e permite reduzir os efeitos laterais dos opióides. Podem ser usados em cirurgia de ambulatório e permitem atingir os parâmetros de alta hospitalar mais precocemente2.

Ainda não existe consenso quanto à escolha do tipo de cateteres (estimuláveis ou não) e quanto ao método de colocação (com neuroestimulação, ultrassonografia ou a combinação de ambos)2. Os cateteres estimuláveis têm um tempo de instalação de bloqueio motor mais rápido e melhor evolução funcional às 6 semanas pós-cirurgia do ombro9. Alguns autores defendem que estão associados a melhores scores de dor, menor necessidade de analgesia de resgate e de consumo de anestésico local quando usada analgesia perineural controlada pelo paciente. Permitem controlar o seu avanço e confirmar o seu posicionamento à posteriori. Esse avanço controlado pode melhorar os scores de dor10. Contudo, também estão associados a um tempo de colocação mais prolongado10, podendo mesmo estar próximo do nervo sem despoletar a resposta esperada (segundo experiência a autora).

Existem vantagens e desvantagens associadas a cada uma das técnicas. A neuroestimulação nem sempre é desejável (no caso de fraturas onde a contração muscular será dolorosa), possível (p.e., membros amputados) ou doentes hipocoagulados, e aí a ultrassonografia terá o papel principal. Bem como, a ultrassonografia pode ser difícil em alvos profundos (visualização difícil). Noutras situações, pode ser benéfico usar ambas as técnicas (p.e., bloqueio contínuo do plexo lombar via posterior).

Atualmente ainda não existem dados suficientes que definam qual o método ou equipamento ideal para a técnica contínua. Muito provavelmente, a taxa de sucesso e o tempo de colocação estão diretamente relacionados com a experiência do operador com o equipamento/método de colocação.

 

3-    Que fármacos?

3.1 Anestésico local

A escolha do tipo de anestésico local (ação curta ou intermédia) deve levar em conta a duração de bloqueio pretendido. A qualidade do bloqueio não é muito diferente entre anestésicos locais, mas a ropivacaina está associada a menor bloqueio motor que a bupi ou levobupivacaína. Na anestesia regional do membro superior, a autora não utiliza doses anestésicas de bupivacaina pelo seu alto perfil cardiotóxico.

A qualidade do bloqueio de dose única não aumenta com a massa de anestésico local (aumentando a concentração, volume ou dose total), mas potencia as complicações de toxicidade neurológica se injeção intraneural ou sistémica (se injeção intravascular ou absorção sistémica). Aliás, os bloqueios guiados por ecografia vêm confirmar este facto, uma vez que o tempo de instalação do bloqueio é menor, bem como as doses de anestésico local utilizadas11.

 

3.2 Aditivos

Os aditivos têm como objectivo prolongar a analgesia, melhorar a qualidade ou acelerar o bloqueio. Este pode ser prolongado com a adição de adrenalina (numa concentração de 1:400 000 – 2,5 ug/mL) que também serve como marcador de injeção intravenosa, ou clonidina (a dose de 0,5 ug/kg não está associada a sedação excessiva ou hipotensão). Não se provou ainda que quer a adrenalina quer a clonidina melhorem qualidade do bloqueio. Existem outros fármacos cuja utilidade ainda permanece por provar (tramadol, bloqueadores dos canais de cálcio, neostigmina, dexametasona, hialuronidase). A buprenorfina é eficaz em prolongar a analgesia no bloqueio axilar. A alcalinização da lidocaina não acelera a instalação do bloqueio7.

 

4- Que complicações?

A taxa de complicações graves associadas a bloqueios periféricos é muito baixa, cerca de 0,04%, segundo um estudo francês12. A taxa de complicações minor é mais elevada, isto é, cerca de 50% dos doentes submetidos a bloqueio axilar referem pelo menos umas das queixas: equimose (23%), dor no local da punção (40%) e parestesias transitórias (11%)7.

 

4.1 Toxicidade Sistémica

A toxicidade sistémica por anestésicos locais é uma complicação rara, a sua incidência varia entre 12/100,00 na anestesia epidural e 200/100,00 nos bloqueios do PB. Segundo a Japanese Society of Anesthesiologists Certified Training Hospitals, a incidência de toxicidade por anestésicos locais foi cerca de 1.17/100,000 atos anestésicos e uma taxa de mortalidade de 0,023/100,000.13

As convulsões por toxicidade associada aos anestésicos locais são 6x mais frequentes nos bloqueios periféricos do que no bloqueio epidural12. De facto, as estruturas nervosas do plexo braquial estão muito próximas de estruturas vasculares o que facilita a injeção intravascular acidental. Além disso, a convulsão pode surgir com a injeção de anestésico local na artéria vertebral, carótida ou fluxo retrógrado pela artéria subclávia (abordagem interescalénica e supraclavicular) com apenas 3,6 mg de bupivacaina ou 14,4mg de lidocaina7.

A taxa de convulsões por 1000 doentes varia com a abordagem ao plexo7 (quadro 1.).

Quadro 1.

Abordagem

Taxa de convulsões por 1000 doentes

Axilar

1,2 a 1,3

Interescalénica

3 a 7,6

Supraclavicular

1 a 7,9

Infraclavicular (vertical)

Até 10

Axilar contínuo

8

A ecografia não impede a injeção intravascular14. Mas esta pode ser evitada com doses teste, aspirações frequentes e cuidadosas, administração fraccionada, observação contínua de sinais ou sintomas de alarme e do volume injetado equivaler ao volume observado na imagem ecográfica15.

Quanto á toxicidade cardiovascular a taxa de incidência após injeção intravascular não está apurada. Mas em estudos animais sugerem maior perfil de segurança para a lidocaína, com uma razão de segurança de 1:2:9 para bupivacaína: ropivacaina-levobupivacaina: lidocaina.

 

4.2 Injeção epidural, subdural ou subaracnoideia

A distância da pele sobre o sulco interescalénico até ao neuroeixo é muito curta, cerca de 23-35 mm. A administração de anestésico local pode provocar um bloqueio epidural ou espinhal total com necessidade de suporte ventilatório e cardiovascular. Existem algumas medidas que podem evitar estas complicações: usar agulhas mais curtas, imprimir uma direção caudal à agulha, administrar baixos volumes de anestésico e fazê-lo de forma lenta e fraccionada.

 

4.3 Síndrome de Horner

Complicação associada frequentemente à abordagem interescalénica, mas também pode surgir na supraclavicular especialmente se usados volumes elevados de anestésico local.

Surge por bloqueio da cadeia simpática cervicotorácica.

Desaparece com o fim de efeito do anestésico local.

 

4.4 Rouquidão

Por bloqueio do nervo laríngeo recurrente. Complicação frequente no bloqueio interescalénico (dose única e contínuo) e em 1,3% no supraclavicular7. Evitar em doentes com paralisia da corda vocal contra-lateral.

 

4.5 Hipotensão/bradicardia

Esta complicação surge em 13 a 24% dos doentes com bloqueio interescalénico, acordados e em posição sentada, ocorrendo aos 61+/-18 minutos após instalação do bloqueio. Pensa-se que esteja relacionado com efeitos B1 da adrenalina exógena e ativação do reflexo de Bezold-Jarisch. A incidência destes eventos pode ser prevenida com a administração de metoprolol, mas não glicopirrolato7.

 

4.6 Hemiparesia diafragmática

Complicação muito frequente nos bloqueios acima da clavícula (100% no interescalénico, 50% no supraclavicular). A função pulmonar e diafragmática estão alteradas na abordagem interescalénica e nem sempre nas abordagens mais distais (supraclavicular, infraclavicular medial), pelo que nenhuma destas abordagens está recomendada nos doentes que não tolerem uma redução de 30% da função pulmonar7.

 

 4.7 Pneumotórax

Complicação frequente (0,5 a 6,1%) na abordagem supraclavicular, cujos sintomas surgem nas 6 a 12h seguintes (em doentes não submetidos a ventilação positiva), menos frequente nas abordagens interescalénica e infraclavicular. A realização precoce de Rx não tem qualquer vantagem. Os doentes geralmente referem dor pleurítica aquando da punção da pleura. O diagnóstico é confirmado com Rx torácico em expiração. A redução da incidência desta complicação com a utilização da ultrassonografia ainda está por provar16.

 

4.8 Lesão muscular e vascular

As equimoses são muito comuns no bloqueio axilar, mas a dissecção arterial, vaso-espasmo e hematoma são raros. Contudo, devem ser considerados na presença de lesão neurológica pós-operatória.

A miotoxicidade é consequência da infiltração muscular de anestésico local, especialmente bupivacaina.

 

4.9 Lesão neurológica

A lesão neurológica associada aos bloqueios de nervos periféricos é muito baixa (0,04%)17 e ao bloqueio do plexo braquial, em particular, é também extremamente rara (cerca de 2,4/10 000 doentes)12. As primeiras manifestações surgem nas primeiras 48h em cerca de 19% dos casos. A maioria desaparece até às 6 semanas, mas podem permanecer até 1 ano em menos de 1%7.

A grande maioria dos casos, de lesão neurológica no contexto pós-operatório sob anestesia regional, está relacionada com factores cirúrgicos: trauma neural direto, posicionamento, trauma por estiramento, compressão (edema, penso ou gesso muito apertado, garrote, hematoma)18. Na ausência de recuperação nos primeiros dias ou disfunção motora ou progressiva é conveniente pedir uma consulta de neurologia e iniciar o estudo da lesão precocemente, pois apesar das anomalias se manifestarem nos exames neurofisiológicos algumas semanas após a lesão, estes permitem estabelecer uma linha base, podem documentar lesão pré-existente ou identificar lesão reversível. 

As causas de origem anestésica que possam provocar lesão neurológica ainda são mal compreendidas: parestesias, dor à injeção local e/ou aumento da pressão de injeção como sinal de injeção intraneural (mas, existem casos reportados de injeção intraneural sem dor), utilização de agulhas de bisel longo versus curto, trans-secção do nervo com a agulha e neurotoxicidade do anestésico local.

Há ainda que referir algumas práticas que se podem revelar perigosas: realização de bloqueio interescalénico em doentes sob anestesia geral (administração do anestésico local intramedular19 e suplementação proximal (cotovelo ou punho) de um bloqueio parcial do plexo braquial (lesão nervos periféricos).

 

4.10 Complicações com os cateteres

As complicações associadas à utilização de cateteres perineurais/pléxicos são muito semelhantes às associadas às técnicas de dose-única ou ainda mais baixas2. Uma das complicações exclusivas aos cateteres é a sua exteriorização/deslocação, que pode ser reduzida com a aplicação de cola, tunelização subcutânea ou com dispositivos desenhados para esse efeito. Também podem ocluir, partir ou fazer um nó em volta de estruturas ou de si próprios, pelo que a sua remoção pode ser dolorosa ou ser necessário recorrer à cirurgia. A remoção do cateter deve ser feita após resolução do bloqueio nervoso. A taxa de colonização é elevada (6-57%), mas apesar disso a incidência de formação de abcessos é muito pequena (<1%)2.

 

Referências

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