Tutorial da semana

Bloqueio Nervo Femoral na Região Inguinal

Anatomia

O nervo femoral (NF) é o maior ramo do plexo lombar, formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores das raízes L2-L3-L4. Surge no bordo lateral do psoas, e no seu percurso até à coxa, é profundo à fascia ilíaca (FI). Entra na coxa posterior ao ligamento inguinal (LI), postero-lateral à artéria femoral (AF) e sobre o iliopsoas (IP) (fig. 1 e 2). A este nível, divide-se em anterior e posterior.

Enervação Divisão Anterior cutânea – face anterio-medial da coxa muscular – pectíneo e sartorio
Divisão Posterior cutânea (nervo safeno) – face interna perna, tornozelo, pé muscular – quadricipete articular – anca e joelho
 
nf1 original

N – nervo femoral
A – artéria femoral
V – veia femoral
1. Músculo psoas ilíaco (porção ilíaca)
2. Ligamento inguinal
3. Músculo pectineo
4. Músculo sartório ou costureiro
5. Músculo tensor da fascia lata
6. Músculo quadricipete femoral (porção recto femoral)
7. Músculo aductor longo
8. Músculo gracilis

Figura 1. Anatomia do NF na região inguinal. 
 

A posição do NF na PI é fácil de fixar usando a mnemónica “NAV” (Nervo – Artéria – Veia), indo lateral para medial (fig 1.).

    • anatomia nervo femoral original

Figura 2. Anatomia nervo femoral no cadáver fresco.

    • nf2 original

Figura 3. Enervação sensorial, muscular e óssea do NF em côr azul.

Posicionamento 

Decúbito dorsal.
Membro inferior em posição neutra ou em ligeira abdução e rotação externa.

 

Indicações

Dose única

Cirurgia da face anterior da coxa (p.e. colheita de enxerto de pele) e cirurgia superficial da face medial da perna. 

Analgesia (prévio à mobilização em doentes com fractura do colo ou da diáfise do femur).

Maioria das cirurgias do membro inferior (coxa e perna), quando combinado com bloqueio proximal do nervo ciático.

Bloqueio contínuo

Analgesia após cirurgia major da diáfise ou colo do fémur e joelho (p.e., artroplastia da anca ou joelho, ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior).

 

Contra-indicações

Sem contra-indicações especiais.

Relativas:

cirurgia ilioinguinal prévia (colheita de enxerto vascular femoral, bypass femoro-poplíteo, transplante renal),
nódulos linfáticos de grande tamanho,
tumores,
infecção local,
infecção peritoneal e
antecedentes de neuropatia femoral.

 

Referências anatómicas

nf3 original
  1. Ligamento inguinal (LI) 
  2. Prega inguinal (PI) 
  3. Pulso da artéria femoral (AF)

Figura 4. Referências anatómicas para bloqueio do NF. O local de inserção da agulha localiza-se na PI, 1 a 2 cm lateral ao pulso da AF.

 

Técnica com neuroestimulador 

Dose única

A agulha de neuroestimulação é introduzida no local mencionado, com direcção cefálica e ângulo de 30o, após anestesia local da pele.
Durante o seu avanço pode sentir-se um duplo-click, indicando a passagem das fascias FL e FI. A resposta motora adequada é a “dança da rótula” (contracção do quadricipete) com amperagens entre 0,2 a 0,5mA / 0,1ms, geralmente a 3-4cm de profundidade.
A contracção do sartório (contracção muscular da face anterior da coxa, sem movimento da rótula) é muito frequente e pode confundir-se com a do quadricípete e falência do bloqueio. Perante aquela resposta, deve retirar-se a agulha até à pele e e redireccioná-la lateralmente e 1-3mm profundamente. 

Técnica contínua

A técnica é semelhante à dose única. O cateter é inserido, sem resistência, 3-5cm para além da ponta da agulha e pode ser tunelizado ou fixo com adesivo.

Técnica ecoguiada

A sonda apropriada (linear, 10-12MHz) é colocada paralela à PI (fig. 5).

nf4 original

LI – Ligamento inguinal
EIAS – Espinha ilíaca antero-superior
PI – Prega inguinal

Figura 5. Posição da sonda ecográfica na prega inguinal.

Após optimização da imagem (ajuste de profundidade, foco e ganho), o NF é identificado como uma estrutura hiperecogénica, lateral à AF, sob FL e FI e sobre o músculo IP, com a forma triangular ou ovalada (fig. 6).

 

    • nf5 original

Figura 6. Aspecto ecográfico do NF.

A agulha pode ser introduzida paralela (in-plane) ou perpendicular (out-of-plane) à sonda.
Na técnica contínua, o cateter é inserido com mais facilidade se a agulha estiver paralela ao nervo (fig. 7).

    • nf6 original

Figura 7. Aspecto ecográfico pós-administração de anestésico local (AL) em técnica contínua.

 

Injecção de anestésico local 

A escolha do anestésico local deve basear-se quanto ao tipo de bloqueio pretendido, para anestesia cirúrgica ou para tratamento da dor.

Dose única

Bólus 20-40ml

Anestesia

Analgesia

lidocaina 1,5 - 2%

mepivacaína 1 – 1,5%

ropivacaina 0,5%

levobupivacaina 0,5%

ropivacaina 0,2%

levobupivacaina 0,25%

 

Técnica contínua

Bólus Inicial

20 ml

ropivacaina 0,2%
levobupivacaina 0,25%

Manutenção

Perfusão contínua: 5 – 8 ml/h

Bólus intermitentes: 20ml 6/6h

PCRA: 5ml/h + bolus (5 ml/30 min)

PCRA – Patient Controlled Regional Analgesia

  

Complicações 

São raras.
Incluem-se punção vascular, lesão neural, infecção (nomeadamente, na técnica contínua).
Avisar o doente que terá incapacidade motora do membro bloqueado (evitar quedas acidentais).

 

Referências

Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. MacGraw-Hill, 2007
Chan V. Ultrasound imaging for regional anesthesia. A practical guide. 2nd Edition. Vincent WS Chan, 200