Tutorial da semana

Bloqueio Interescalénico na Criança

Indicações

Cirurgia do ombro (raramente executada em crianças)

Cirurgia do 1/3 superior do braço

Contra-indicações

Absolutas

Nervos envolvidos

As raízes que formam o plexo braquial (PB), de C5-T1 estão dispostas em fila, fazendo um “boneco de neve” ou o corpo de uma borboleta entre os dois músculos escalenos anterior (AS) e médio (MS) (as asas da borboleta).

Referências

Esternocleidomastoideu (ECM).

Sulco interescalénico.

Cartilagem cricóide.

Posicionamento

Decúbito dorsal, com a cabeça em ligeira rotação para o lado contra-lateral. Para aumentar o espaço para o operador, coloque uma pequena almofada sob o ombro a ser bloqueado.

Técnica combinada eco-neuroestimulação

Coloque o transdutor sobre a face anterior do pescoço e desloque-o para a face lateral do pescoço, em posição axial oblíqua, ao nível da cartilagem cricoide e do bordo posterior do ECM (figura 1).

Use pouca pressão no transdutor (figura 2). As estruturas são muito superficiais (< 1cm da pele).

Introdução da agulha: in-plane (IP), com uma direção postero-anterior ou out-of-plane (OP) (figura 3.).

Avance a agulha até obter uma resposta motora (contração do bicipete braquial) com uma corrente apropriada (0,5-0,4 mA/0,1ms). Ao usar a técnica combinada eco-neuroestimulação evite os relaxantes musculares.

Se quiser confirmar a correta colocação da agulha, injete solução com dextrose (até 5ml para evitar a diluição do AL).   

Técnica contínua

Preferível a técnica OP (figura 3.), após resposta adequada injete 5ml de solução com dextrose (5ml) para expandir o espaço peri-neural e introduzir até um máximo de 3cm de cateter.

Complicações

Dificuldade respiratória (extremamente raro)

Síndrome de Horner

Injeção intra-vascular

Injeção intra-neural

Solução de AL

Ropivacaina 0,2-0,5%

Levobupivacaina 0,25-0,5%

Acrescentar adrenalina 1:200000 para detecção de injeção intra-vascular.

Dose de AL

Dose Única – 0,1-0,2 ml/kg (cerca de 5ml em crianças pequenas) máximo de 10 ml

Infusão contínua– ropivacaina 0,2% or levobupivacaina 0,125%

Recém-nascidos:  0,2 mg/kg/h

Crianças mais velhas: 0,3 mg/kg/h

Comentários

É difícil justificar a execução deste bloqueio em doentes anestesiados. Contudo, a sua realização em crianças acordadas pode ser ainda mais perigoso.

As imagens não correspondem à execução da técnica para bloqueio real. Correspondem a uma simulação, pelo que a sonda não está coberta por uma manga estéril e o operador não usa luvas.

    • bloqueio interescalénico em crianças original

Figura 1. Posição axial oblíqua do trandutor na região lateral do pescoço. A agulha está em relação IP com os feixes de ultrasons.

    • sonoanatomia interescalénica na criança original

Figura 2. Sonoanatomia da região interescalénica. C - artéria carótida; J - veia jugular interna; Th - glândula tióide; AS - músculo escaleno anterior; MS - músculo escaleno médio; SCM - músculo esternocleidomastoideu; C5 a C8 - raízes do plexo braquial

    • bie técnica op original

Figura 3. Posição do transdutor e relação com a agulha na técnica OP.