Bloqueio de nervos periféricos

Bloqueio Nervo Ciático (Abordagem infraglutea)

Anatomia

O nervo ciático (NC) é o maior nervo do corpo humano, com origem no plexo sagrado, formado pelo tronco lombo-sagrado (ramos ventrais de L4-L5) e ramos ventrais sagrados até S3. Estes ramos emergem medialmente ao músculo psoas, convergindo, logo de seguida, para o foramen ciático, saindo da pélvis por este orifício. Á saída, o nervo ciático, ocupa uma posição anterior ao músculo piriforme, caminhando, no sentido caudal, sobre a superfície posterior do isquium. Na região glútea, o ciático desce anterior ao músculo grande glúteo e posterior aos músculos gémeos inferior e superior, obturador interno e quadrado femoral. Na região poplítea fica posterior ao músculo aductor magnus, anterior e lateral ao semi-membranoso e semi-tendinoso e anterior e medial ao bicipete femoral, sendo cruzado posteriormente pela longa porção deste último músculo. 

                                                                                                                             

Enervação

  • face cutânea posterior da coxa
  • m. isquiotibiais
  • m. bicipete
  • parte do osso fémur, articulação da anca e joelho
  • perna, com excepção da faixa cutânea medial que é enervada pelo n. safeno (ramo do femoral)
    • bnc1 original

Figura 1.Nervo ciático

 

Posicionamento

Na abordagem infraglútea: posicionamento de SIMS 

 

Indicações

Dose única

  • Cirurgia distal da coxa e joelho, em combinação com o bloqueio do psoas ou nervo femoral, nervo femoral cutâneo lateral e obturador
  • Cirurgia abaixo do joelho em combinação com n.femoral ou o seu ramo terminal o nervo safeno
  • Terapia da dor
  • Simpaticolise

Bloqueio contínuo

  • Analgesia  ( muito importante nas amputações do membro inferior)

 

Contra-indicações

Contra-indicações gerais para bloqueios periféricos.

Sem contra-indicações específicas para este bloqueio.

 

Referências anatómicas

    • bnc2 original

Figura 2. O local de inserção da agulha localiza-se 4cm abaixo do ponto médio da linha entre o GT e a TI

 

Técnica com neuroestimulador

Dose única

Após anestesia local da pele, a agulha de neuroestimulação é introduzida no local mencionado, num plano perpendicular. O neuroestimulador é ligado a 1.0 mA (2Hz, 100msec) e a agulha é introduzida até termos a resposta motora adequada – flexão plantar e inversão do pé (resposta tibial); dorsiflexão e eversão do pé (resposta peroneal). Só há injecção se não houver aspiração de sangue e resistência à mesma, assim como resposta motora abaixo de 0,2 mA (controverso)

Dose contínua

A técnica é semelhante à dose única. O cateter é inserido, sem resistência, 3-5cm para além da ponta da agulha, pode ser tunelizado ou fixo com adesivo.

 

Técnica ecoguiada

A sonda apropriada (curvilínea, 2-5MHz) é colocada transversalmente na linha entre GT e TI (fig. 3).

    • bnc3 original

Figura 3. Posição da sonda ecográfica na região infraglútea 

Após optimização da imagem (ajuste de profundidade, foco e ganho), procura-se o “vale” entre as duas estruturas ósseas de referência (GT e TI). O “vale” é preenchido por duas camadas musculares: superficial - m. grande glúteo ; profunda – m. quadrado femoral. O nervo ciático encontra-se entre estes dois músculos, apresentando-se como uma estrutura fusiforme hiperecogénica (fig. 4 e 5). A neuroestimulação é um auxiliar, importante, na identificação e confirmação posicional do nervo.

    • bnc4 original

Figura 4 e 5. Aspecto ecográfico da abordagem infraglútea.

A agulha pode ser introduzida in-plane ou out-of-plane, no entanto a segunda requer maior destreza e diferenciação técnica. A punção out-of-plane é, na maioria dos casos, a abordagem preferencial sempre que a intenção seja a colocação de um cateter, devido ao alinhamento deste com o eixo maior do nervo. A verticalização da agulha, muitas vezes exigida, neste bloqueio, dificulta a visualização da agulha e obtenção de um envolvimento perfeito do nervo pelo anestésico local.

 

Injecção de anestésico local

A escolha do anestésico local depende do tipo de bloqueio pretendido -anestésico/analgésico esingleshot/contínuo. 

Dose única

Bólus

20-25ml

lidocaina 1,5 - 2%

mepivacaína 1 – 1,5%

levobupivacaina 0,25%-0,5%

ropivacaina 0,375%-0,75% 

PCRA – Patient Controlled Regional Analgesia

Técnica contínua 

 Perfusão contínua: 5 – 8 ml/h

Bólus intermitentes: 20ml 6/6h

PCRA: 5ml/h + bólus (5 ml/30 min)

ropivacaina 0,2%-0,3% 

 

Complicações

São raras. Incluem-se punção vascular, lesão neural, infecção (nomeadamente, na técnica contínua).

Avisar o doente que terá incapacidade motora do membro bloqueado (evitar quedas acidentais).

 

Referências

1. Chan V. Ultrasound imaging for regional anesthesia. A practical guide. 2nd Edition. Vincent WS Chan, 2008

2.  Regional Anaesthesia- Pocket compendium of peripheral nerve blocks, Gisela Meier MD, Johannes Buttner, 2003

3. Vincent W.S. Chan, M.D.,Hugo Nova, M.D., Sheriff Abbas, M.D:, Colin J.L. McCartney, M.B.Ch.B.,F.R.C.A.,Anahi Perlas, Da Quan Xu, M.B.M.Sc. Ultrasound Examination and localization of the Sciatic Nerve. Anesthesiology, V 104, no 2, Feb 2006, 309-314