Dor Crónica

Bloqueio do Plexo Celíaco (Técnica transcrural)

Clara Lobo; Gustavo Montanha
Serviço de Anestesiologia
CHTMAD, Vila Real

A dor visceral de origem cancerosa pode resultar de factores mecânicos e neurohumorais. As causas da dor são variadas, desde torsão ou tração do mesentério, distensão ou contração das vísceras ocas, irritação ou inflamação das mucosa e serosa, espasmo do músculo liso, estiramento da cápsula dos órgãos sólidos, isquemia e causas neurogénicas.

História

Inicialmente usado como técnica anestésica para cirurgia abdominal, descrito pela primeira vez por Kappis, em 1914. Bloqueava os nervos esplâncnicos e plexo celíaco, usando duas agulhas por uma via retro-crural até ao retroperitoneu. Em 1918, Wendling, descreve uma nova abordagem, trans-hepática, que entrou em desuso por se julgar com maior riscos. Apesar de várias modificações feitas por Labat, Braun e Roussiel, esta técnica foi rapidamente substituída pelo bloqueio subaracnoideu para anestesia cirúrgica.
Entretanto, foi reabilitada por uma nova “especialidade” para o tratamento da Dor. Em 1948, Popper recomenda o uso de anestésicos locais para o bloqueio diagnóstico. O bloqueio neurolítico foi descrito pela primeira vez por Jones, em 1957. E em 1964, foi reportado o seu papel no tratamento de dor por neoplasia abdominal superior.
Apesar das inúmeras variações, a abordagem posterior, descrita por Kappis continua a servir de base para as técnicas contemporâneas.

Anatomia

O Plexo Celíaco está situado no espaço retro-peritoneal, no abdómen superior ao nível das vértebras T12-L1, anterior aos pilares diafragmáticos, anterior e lateral à aorta abdominal e artérias celíaca e mesentérica superior (figura 1 e 2). A veia cava inferior posiciona-se anterior e à direita do plexo (figura 3).

    • anatomia plexo celíaco 1 original

Figura 1.

    • anatomia plexo celíaco 2 original

Figura 2.

    • tac abdominal legendado original

Figura 3. TAC abdominal superior com contraste, ao nível da vértebra L1. 1- Aorta; 2- Veia Cava Inferior; 3- Fígado; 4- Baço; 5- Rim esquerdo; 6- Pilares do difragma; 7- L1; 8- Estômago; 9- Tronco celíaco (10- hépática comum, 11- gástrica esquerda e 12- esplénica)

Contém gânglios que recebem as fibras simpáticas nos nervos esplâncnicos maior (T9-T10), menor (T10-T11) e mínimo (T12). Recebe também fibras parassimpáticas do nervo vago, algumas fibras sensitivas do vago e frénico e fibras pós-ganglionares simpáticas.

Estas fibras coalescem para formar uma rede autonómica onde se distinguem três gânglios: 1) gânglio celíaco, 2) gânglio mesentérico superior e 3) gânglio aórtico-renal (figura 2). Destes, saem fibras pós-ganglionares para inervar todos os órgãos intra-abdominais, excepto parte do cólon transverso, cólon descendente, recto e vísceras pélvicas. Dá, portanto, origem a fibras eferentes simpáticas que inervam o fígado, pâncreas, vesícula biliar, estômago, baço, rins, partes do intestino, glândulas supra-renais, vasos sanguíneos. Estas fibras são responsáveis pela transmissão da dor visceral destes órgãos e o principal alvo do bloqueio do plexo celíaco.

Anatomia de superfície

Usar o fluoroscopia para identificar as apófises espinhosas T12 e L1, as duas 12ª costelas e desenhar um triângulo isósceles: 
Localizar (com Rx) e desenhar (na pele) as apófises espinhosas de T12 e L1 (identifica-se T12 primeiro, pelas articulações com as 12ªs costelas) - vértice do triângulo.
Localizar (com Rx) e desenhar (na pele) as 12ªs costelas bilateralmente (figura 4.) - lados do triângulo.

    • referências plexo celíaco 1 original

Figura 4.


Traçar linha transversal a passar pela apófise espinhosa de L1 (figura 5) - base do triângulo.

    • referências plexo celiaco 2 original

Figura 5.


Marcar ponto localizado 6/7 cm a partir da linha média para cada lado (vai ser o ponto de inserção das agulhas) (figura 6).

    • referências plexo celíaco 3 original

Figura 6. Desenho do triângulo isósceles: 1 - 12º costelas; 2 - linha transversal passa pela apófise espinhosa L1; 3 - apófise espinhosa de L1; 4 - ponto de inserção das agulhas.

Anatomia radiológica

Projecção antero-posterior
Colocar o braço do fluoroscopio em posição antero-posterior (figura 7).

    • posição fluoroscópio ap original

Figura 7.

12º costelas que articulam com a vértebra T12.
Identificar apófises espinhosas de T12 e L1 (figura 8).

    • rx ap toracoabdominal original

Figura 8.

Orientar o fluoroscópio cefalocaudalmente de forma a eliminar o duplo contorno do corpo vertebral de L1.

         
Projecção oblíqua
Colocar o braço do fluoroscopio em posição oblíqua (20-30º) (figura 9) de forma a que a ponta da apófise transversa de L1 esteja junto à margem anterior do corpo vertebral de L1 - Identificar a face anterior do corpo vertebral de L1 (figura 10).

 
    • posição fluoroscópio oblíqua original

Figura 9.

    • rx obliquo toracoabdominal legendado original 1

Figura 10.

Indicações

Dor abdominal crónica
Neoplasia do pâncreas, gástrica, esofágica, hepática, vesicular e colangiocarcinoma
Metástases hepáticas
Pancreatite crónica
Pediatria (neuroblastomas, hepatoblastoma)

Contra-indicações

Alterações da coagulação
Infecção no local da punção e sépsis
Aneurisma da aorta abdominal

Investigação pré-procedimento

Hemograma com plaquetas e estudo da coagulação - tem que apresentar valores compatíveis com técnicas invasivas
Rx do tórax
TAC ou RMN do andar superior do abdómen - para identificar deformidades na região celíaca, aneurisma da aorta
Cuidados a ter em doentes a fazer profilaxia do tromboembolismo com HBPM - os mesmos que para um bloqueio do neuroeixo
Consentimento informado assinado

Preparação para a técnica

Esta técnica deve ser realizada em ambiente de bloco operatório com apoio de fluoroscopia.
Deve haver material/fármacos de ressuscitação rapidamente disponível.
O doente deve estar com monitorização standard, sedado e analgesiado (sedação consciente) com benzodiazepina e opióide intravenosos (p.e., midazolam e fentanil). Por norma, não necessita de fazer antibiótico profilático.

Material necessário

Tabuleiro com (figura 11):

  • Solução de desinfecção cutânea
  • Compressas grandes e pequenas
  • Caneta dermográfica
  • Agulhas endovenosas (para aspirar fármacos e produto de contraste), subcutâneas (para infiltração da pele) e subaracnóideias 25 G (para infiltração dos planos profundos)
  • 1 régua (esterilizada de preferência)
  • 1 seringa de 10 ml para aspirar lidocaína 2%
  • 1 seringa de 10 ml para aspirar produto de contraste
  • 2 seringas de 10 ml para levobupivacaína 0,25% (para bloqueio diagnóstico)
  • 2 seringas de 20 ml para álcool (etanol) a 90-70% (para bloqueio neurolítico, 20ml de cada lado)
  • Agulha de raquianestesia longa (22 G)
  • 2 agulhas de Tuohy de 150mm
  • 2 catéteres epidurais (se aplicável) com fixadores
  • Campos cirúrgicos esterilizados (2 grandes e 2 pequenos)
  • Produto de contraste não ionizado
  • Material para penso
    • tabuleiro para pc original

Figura 11.

Posicionamento do doente

Decúbito ventral com uma almofada sob as espinhas ilíacas antero-superiores (para diminuir a lordose toraco-lombar), braços em abdução 180º e cotovelos flectidos a 90º (figura 12).

    • posicão doente pc original

Figura 12.

Colocação e orientação da agulha

A aproximação ao plexo com a agulha necessita: local de entrada adequado, ângulo de inserção, avanço no plano adequado e profundidade adequada.

A posição final da agulha é anterior à junção T12/L1, superfície antero-lateral da aorta.

Posicionamento do fluoroscópio

O braço deve ser colocado obliquamente 20-30º para o lado ipsislateral (figura 13). O objectivo é obter acesso “em túnel” à margem antero-lateral de L1.

Pontos-alvo:      

  • Eliminar o duplo contorno do prato superior de L1
  • A ponta da apófise transversa de L1 deve estar sobreposta à margem anterolateral de L1.
  • Pode ser necessário angular o braço do fluoroscópio para que a margem inferior da 12ª costela se posicione acima do corpo vertebral de T12.

Cateter

  • 2 agulhas de Tuohy de 150 mm
  • 2 catéteres epidurais

Fármacos

Técnica

Fármaco

Dose

Observações

Diagnóstica

levobupivacaina 0,25%

15-20 ml de cada lado

Injecção lenta, progressiva e com aspirações suaves e frequentes (cada 5 ml)

Terapêutica (neurolítica)

álcool 90-70%

20 ml de cada lado

anestésico local (mesma dose descrita acima) injectado antes do álcool (produz dor intensa tipo queimadura)

corticóide (opcional)

metilprednisolona 

40-80 mg

 

triamcinolona

40 mg

 

Técnica


Sem colocação de catéteres

Os pontos a 6-7 cm da linha média são usados como referência para a entrada das agulhas. Os pontos ideais de entrada devem permitir a progressão em túnel da agulha num ponto que fique caudal à margem inferior da 12ª costela e cefálico à apófise transversa de L1, para atingir a superfície antero-lateral do corpo de L1.
Anestesiar os pontos escolhidos com lidocaína. 
Começar com o lado esquerdo. 
Usar a agulha de raquianestesia para anestesiar os planos profundos até à superfície antero-lateral de L1 (obter contacto com o corpo da vértebra). 
Usar fluoroscopia a cada avanço de  1-2 cm para manter a agulha em túnel.
Após atingir a superfície antero-lateral de L1, colocar o fluoroscópio em posição lateral. 
Redirigir a agulha ligeiramente lateralmente para permitir avançar a agulha até ficar 2-3 cm anterior a L1. Deve-se aspirar frequentemente a agulha para avaliar a saída de sangue, líquor, líquido pleural ou urina. Se for aspirado sangue do lado esquerdo, foi perfurada a aorta. Deve-se continuar a avançar e fazer uma técnica trans-aórtica.
Colocar o fluoroscópio antero-posterior. A agulha deve estar medial à margem lateral de L1.
Confirmar a localização correcta injectando 1-2 ml de contraste em fluoroscopia contínua.  O contraste deve estar na face anterior da aorta e ser pulsátil. Se se espalha para ambos os lados da linha média, pode-se usar apenas uma agulha para a técnica. 
Se ficar apenas do lado esquerdo, tem que se fazer o mesmo procedimento do lado direito.
Há autores que misturam produto de contraste com a solução a ser injectada para monitorizar a sua dispersão durante todo o procedimento.
Após a injecção do álcool, cada agulha deve ser enxaguada com soro fisiológico esterilizado.

Com colocação de catéteres

Quando colocar catéteres:
Para fazer bloqueio diagnóstico num tempo e bloqueio neurolítico noutro tempo
Para dor não oncológica, que beneficia em fazer terapêutica contínua com AL

A técnica é semelhante à descrita sem colocação de catéteres. As diferenças:
Após anestesia o trajecto até ao corpo de L1, retirar a agulha de raquianestesia.
Colocar a agulha Tuhoy pelo mesmo trajecto até a ponta estar na posição descrita anteriormente. Injectar 1-2ml de contraste para confirmar o local.
Após confirmação de posicionamento correcto, inserir 3cm de cateter e reconfirmar com injecção de 2ml de contraste com fluoroscopia contínua. Retirar a agulha e fixar o cateter. Se o contraste estiver na linha média e apresentar uma dispersão bilateral, não é necessário colocar o segundo cateter. Caso contrário, repetir a técnica para o lado contra-lateral.
Fixar os cateteres com sutura ou com Steri-Strips.
O bloqueio diagnóstico pode ser executado através dos cateteres e depois, num segundo tempo, serem utilizados para a injecção da solução neurolítica. Antes, deve ser confirmada a sua posição com a injecção de contraste.

Os catéteres podem ser mantidos 4-7 dias e devem ser vistos diariamente. 
A analgesia pode ser mantida/prolongada com perfusão contínua de levobupivacaína 0.1% a 6-8 ml/h.

Pontos-alvo

  • Alívio da dor (geralmente cerca de 20-30 minutos após bloqueio diagnóstico e cerca de 6 meses após bloqueio neurolítico)
  • Diminuição do  uso de analgésicos (opióides)

Seguimento
 

Complicações

  1. Imediatas

  • Relacionadas com a inserção da agulha (hematoma local, dor à inserção/progressão da agulha)
  • Pneumotórax (agulha demasiado cefálica)
  • Punção das estruturas circundantes (p.e., rim)
  • Hemorragia devido a punção da aorta ou veia cava
  • Toxicidade sistémica (injecção intravascular venosa ou arterial)
  • Lesão renal ou do tracto urinário
  • Perforação de vísceras
  • Trauma vascular
  • Hematoma retroperitoneal

 

  1. Tardias

  • Paraplegia por lesão da artéria Adamkiewicz (por lesão directa ou pelo álcool)
  • Diarreia ligeira transitória (até duas semanas)
  • Quilotórax
  • Trombose vascular ou embolia
  • Abcesso
  • Peritonite
  • Insuficiência da ejaculação

 

  1. Relacionadas com bloqueio simpático

  • Hipotensão (mais comum)
  • Diarreia

Considerações especiais

O bloqueio neurolítico constitui, ainda hoje, um procedimento controverso quanto à sua eficácia (comparada com opióides, com outras técnicas e abordagens e, considerando o risco remoto de paraplegia), especialmente se o tratamento com analgésicos for eficaz.
Numa revisão recente sobre o bloqueio do plexo celíaco em doentes com cancro pancreático pareceu evidente que, apesar do seu efeito antálgico ser ligeiramente superior ao uso de analgésicos, a sua baixa incidência de efeitos laterais, comparados com os dos opióides, parece ser importante para os doentes.
Numa outra revisão, a neurólise do plexo celíaco é considerada uma terapêutica válida quando a terapêutica não invasiva não é eficaz, com grau de evidência 1B, e a neurólise deve ser executada precocemente pois a analgesia profunda que produz reduz as necessidades em AINE’s e opióides.

Referências

Rathmell J (2006). Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1st edition, LWW. Philadelphia
Erdine S. Celiac ganglion block. Agri 2005; 17(1):14-22. 
Raj P, Lou L, Erdine S, Staats P, Waldman S, Racz G, Hammer M, Niv D, Ruiz-Lopez R, Heavner J (2008). Interventional Pain Management. Image-guided procedures. 2nd edition, Saunders Elsevier. Philadelphia
Arccidiacono PG, Calori G, Carrara S, McNicol ED, Testoni PA. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;3:CD007519
Day M. Sympathetic blocks: the evidence. Pain Pract 2008; 8(2): 98-109