Generalidades

Aspectos Gerais da Anestesia Regional na População Pediátrica

Clara Lobo e Carolina Santos.
CHTMAD, Vila Real

As crianças não são adultos pequenos.
 
Os períodos de desenvolvimento estão descritos no quadro seguinte.
 

Períodos de desenvolvimento

Período

Idade

Neonato

Pré-termo (< 37 SG)

Nascimento - 28 dias

Termo (38 – 42 SG)

Pós-termo (> 42 SG)

Lactente

2 - 12 M

Criança

1 – 3 A

Pré-Escolar

2-5 A

Idade escolar

6 – 12 A

Adolescência

13-18 A

SG – Semanas de gestação; A – Anos; M - Meses


Antes de executar técnicas loco-regionais deve ter-se em atenção alguns pontos essenciais.

Pontos Chave

Requer um acesso EV, monitorização standard, equipamento apropriado e precauções de assepsia.

Equipamento e os fármacos de ressuscitação (reanimação) imediatamente disponíveis.

Preferir agulhas curtas e biseladas.

Nas técnicas que usam a sensação de “pop”, fazer primeiro uma pequena incisão na pele, de modo a não perder a sensação da fáscia subjacente durante a progressão da agulha.
Usar agulhas especiais para bloqueio de nervos periféricos (BNP).

As técnicas loco-regionais feitas sob sedação profunda/Anestesia Geral (AG), não são contra-indicadas(Bernards, Hadzic, Suresh, & Neal, 2008)

Em neonatos ex-prematuros, crianças susceptíveis a Hipertermia Maligna e/ou com doenças musculares as técnicas loco-regionais são executadas com os doentes acordados.

Calcular e nunca exceder a dose máxima de Anestésico Local (AL), principalmente em crianças pequenas (mg/kg), e fazer bólus repetidos ou em perfusão contínua (mg/kg/h)

Preferir os AL de ação prolongada. A analgesia adequada é geralmente atingida com concentrações de 0,2-0,25% para Bloqueios dos Nervos Periféricos (BNP) e 0,1% para Bloqueios Centrais do Neuroeixo (BCN).

Escolher uma dose única para a cirurgia minor ou associada a pouca dor pós-cirúrgica, e perfusão contínua para cirurgia prolongada, cirurgia associada a dor pós-cirúrgica severa(Ivani & Mossetti, 2008), fisioterapia dolorosa ou síndroma de dor regional complexa(Dadure & Capdevila, 2005).

Os nervos mistos podem ser identificados por estimulação de nervos periféricos (ENP). (Se não foram usados relaxantes musculares (RM), na AG).

Os bloqueios guiados por ecografia (ecoguiados) têm um tempo de início mais rápido, maior taxa de sucesso e são usadas menores doses de AL. Nesta população os nervos são muito superficiais, logo transdutores de alta frequência são mais apropriados (sondas em stick de Hóquei).

Durante a administração de AL reparar se há alterações no ECG (ex., aumento da amplitude das ondas T).
A incidência de toxicidade cardiovascular > neurotoxicidade.

Contra-indicações absolutas: recusa pelo doente, alergia ao AL, coagulopatia (se BCN), infecção no local da punção.

Contra-indicações relativas: risco de síndroma compartimental, doenças neuromusculares e coagulopatia (se BNP).

Monitorização apertada do membro bloqueado se há colocação de gesso (sinais de compressão) e/ou situações de elevado risco de síndrome do compartimento.

A utilização de dose de teste de adrenalina pode sinalizar a administração EV.

Obter o consentimento dos pais (de preferência escrito) e da criança (se capaz de discernir o certo do errado). Explicar que irá “sentir” a região anestesiada diferente, discutir as possíveis complicações (severidade e taxa) e o plano alternativo caso o bloqueio falhe(Lönnqvist, Morton, & Ross, 2009).

A taxa e a severidade das complicações é menor que nos adultos.

Vantagens da AR:

  1. Analgesia mais efectiva (intra/pós-cirúrgica)
  2. Adaptado para o local da cirurgia
  3. Diminui o consumo de opióides e os seus efeitos laterais (Náuseas/Vómitos (N/V), prurido, depressão respiratória, retenção urinária)
  4. Diminui a resposta ao stress
  5. Comparativamente com o BCN, o BNP promove uma analgesia mais profunda e mais localizada, maior supressão da resposta ao stress, perfil seguro e geralmente com maior aceitação pelos doentes/pais
  6. Pode prevenir a dor crónica pós-cirúrgica e reduzir a incidência de recorrência de cancro(Curatolo, 2010).

1. ANATOMIA


Crianças

Adultos

Comentários

Recém-Nascido

1 ano

8 anos

Cone medular

L3

L1

L1

Maior risco de punção medular em crianças pequenas

Linha deTuffier

L5-S1

L5

L4; L4-L5


Saco Dural

S3

S2

S2

Risco aumentado de punção da dura em crianças pequenas durante o bloqueio caudal

Hiato sagrado

Localização mais cefálica comparado com os adultos

Sacro

Não ossificado

Plano e estreito

Ossificação completa; maior dificuldade para o bloqueio caudal

Melhor “janela acústica” para os bloqueios ecoguiados em crianças pequenas

Lordose lombar

Não

Sim

Permite que o catéter avance mais facilmente de níveis caudais para níveis mais altos (lombar e torácico)

LCR

4 ml/kg

2 ml/kg

Menor duração da anestesia/analgesia intratecal em crianças (60-90 minutos)

Resposta ao bloqueio simpático

Pouca ou nenhuma

Hipotensão

As crianças toleram níveis de bloqueio altos sem instabilidade hemodinâmica

Tecido conjuntivo

Tecido conjuntivo mais laxo envolvendo as estruturas do neuroeixo e nervos periféricos (bainhas nervosas) que nos adultos

Maior dispersão dos AL nas crianças. Melhor avanço de cateteres; é mesmo possível atingir a região torácica a partir do espaço caudal


Nervos

Menor diâmetro, bainha de mielina mais fina, distâncias internodais mais pequenas que nos adultos

Menores concentrações de AL produzem bloqueios cirúrgicos adequados em bebés e crianças pequenas

LCR – líquido cefaloraquidiano

 

2. MONITORIZAÇÃO DA TEMPERATURA

A monitorização e manutenção da temperatura é crucial na população pediátrica(Galante, 2007).

Riscos de hipotermia

Baixa temperatura ambiente na sala do Bloco Opetatório (BO)

Anestesia Combinada (AG/BCN)

Grandes perdas sanguíneas

Queimaduras

Fluídos EV frios e gases inspirados frios pela ventilação mecânica e cirurgia torácica, abdominal e vascular.

Lactentes e neonatos (proporção reduzida peso-superfície corporal, grandes perdas de calor pela cabeça, reservas de gordura subcutânea limitadas, raramente tremem)

Efeitos adversos da hipotermia

Desconforto da criança

Distúrbios da coagulação e da função plaquetar.

Diminuição da ação de vários sistemas enzimáticos e da metabolização de fármacos

Prolongamento da estadia na UCPA (Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos)

Aumento da taxa de infecção da ferida

Arritmias cardíacas

Aumento do consumo de O2 (metabolismo da gordura castanha – termogénese sem tremor), da taxa de transfusões alogénicas e seus riscos associados, de permanência no hospital e morbilidade geral

 

3. ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS / FARMACODINÂMICOS

A composição corporal altera-se com a idade(Mazoit, 2006).

Componentes corporais em relação à idade


Neonato

Adolescente

Consequências

Água corporal

75-80%

60%

Maiores volumes de distribuição (Vd) nos lactentes e crianças

Água extracelular

40%

20%

Massa muscular

20%

50%

 

Tendo em consideração a farmacocinética/ farmacodinâmica dos AL, devem ter-se em atenção os seguintes pontos:

Pontos chave

Os AL mais usados são as amino-amidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína and levobupivacaína)

A ropivacaína e a levobupivacaína têm um perfil cardiovascular mais seguro que a bupivacaína

Os amino-estéres (cloroprocaína) são metabolizados pelas esterases do plasma e têm uma rápidaclearance (Cl) (mesmo nos neonatos)(Berde, 2004)

Os amino-amidas ligam-se às proteínas do plasma, principalmente à AGA e são metabolizadas por enzimas hepáticas

Baixas concentrações de AGA à nascença, atingindo os níveis de adulto ao 1 ano de idade. No período pós-cirúrgico aumentam. Risco elevado de altos níveis de fracção livre de AL e toxicidade sistémica nas crianças pequenas.

Maiores Vd nas crianças.

Menores Vd para a ropivacaína do que para a bupivacaína em crianças pequenas (<1 ano de idade).

A ropivacaína e a bupivacaína seguem o mesmo padrão de metabolismo (baixo à nascença e aumenta no 1º ano). O metabolismo da ropivacaína aumenta mais lentamente com o passar dos anos (maturidade atingida aos 3-5 anos), mas mesmo nos doentes mais jovens é mantido um nível adequado (Bösenberg et al., 2005).

A Clearance aumenta com a idade com a bupivacaína e com a ropivacaína.

A bupivacaína e a ropivacaína têm uma clearance corporal total similar depois da administração de uma dose única (baixa ao nascimento e aumenta durante o 1º ano).

Durante a administração prolongada de AL não-EV, a clearance total diminui com o tempo e as concentrações totais medidas no plasma podem ser muito mais altas que após uma dose única.

A lidocaína não está recomendada para infusão continua ou quando é necessário repetição de doses.

Para dose única: a levobupivacaína é melhor que a ropivacaína(Dalens, 2006).

Para infusão continua: a ropivacaína é melhor que a levobupivacaína(Dalens, 2006).

Depois da administração epidural, o tmax da bupivacaína é semelhante nos adultos (±20 minutos), crianças e lactentes (cerca de 30 minutos depois da administração); o tmax da ropivacaína é mais longo nos lactentes (115 minutos)> crianças (60 minutos)> adultos (±26 minutos)

Os principais factores que contribuem para o aumento das reações de toxicidade em doentes mais novos são: baixa clearance intrínseca e ligação às proteínas séricas diminuída. A acidose diminui significativamente a ligação às proteínas.

A ropivacaína 0,2% e a levobupivacaína 0,25% são equianalgésicas.

AGA – alfa1-glicoproteína ácida; tmax – tempo para a concentração plasmática máxima

 

As doses recomendadas de AL (Berde, 2004) estão resumidas a seguir:

AL – Doses máximas recomendadas

AL

Bólus único – dose máxima(mg/kg)

Infusão Contínua (mg/kg/h)

Neonatos e bebés

Crianças mais velhas

Ropivacaína

3

0.2

0.4

Bupivacaína

2,5-4

0.2

0.4

Levobupivacaína

2-4

0.2

0.4

Lidocaína

7 (10 com adrenalina)

Não recomendado

3-5 (EV na Anesthesia Regional)

2-Cloroprocaína

20

Não recomendado

 

Em relação aos adjuvantes, convém saber(Ansermino, Basu, Vandebeek, & Montgomery, 2003)(Wiles & Nathanson, 2010) :

 

Dose

Local de administração

Efeitos

Comentários

Adrenalina

1/400,000 (2,5mg/L)

Epidural


 1/200,000 (5mg/L)

BNP

Prolonga a duração do efeito do AL

Prolonga a analgesia (efeito alfa)

Diminui a absorção sistémica

Marcador da administração EV inadvertida

Usada com a bupivacaína caudal

Não exceder 2,5 ug/ml (1/400,000) de adrenalina em crianças < 1 ano para epidural caudal/lombar (maior risco de complicações neurológicas permanentes).

Clonidina

ug/kg

(dose bólus)

3ug/kg/24h

(infusão contínua)


Epidural ou BNP

Prolonga a analgesia

Aumenta a sedação


Usada com os AL.

Melhor para a infusão epidural contínua.

A depressão respiratória tem sido relatada.

Ketamina

0.25-0.5 mg/kg

 Bloqueio Epidural

Prolonga a analgesia

Sem efeitos laterais nestas doses

Usar a formulação sem conservantes.

Usada com AL

Melhor para administração caudal única.

Midazolam

0.25-0.5 ug/kg

Epidural caudal

Prolonga a analgesia

Sem sedação com esta dose

Ainda existem dúvidas quanto à sua utilização nos BCN - neurotoxicidade

Morfina

4-5ug/kg

BSA


30ug/kg every 8h

Epidural

Prolonga analgesia

Incidência N/V (32%), prurido (37%), e retenção urinária (6%)

Não aumenta o risco de depressão respiratória grave.

O seu uso intratecal e epidural não está recomendado para neonatos (pré-termo ou de termo).

Ainda sem evidência clara para o uso de aditivos em cirurgia de ambulatório.

O uso de adjuvantes concomitantes com os AL está a ter muita adesão, ao prolongar a analgesia sem bloqueio motor ou outros efeitos laterais.

Os adjuvantes mais comuns são a ketamina (32%) e a clonidina (26,9%).

 

A detecção de administração EV inadvertida de AL pode ser difícil em crianças anestesiadas, mas atende aos seguintes critérios:

Critérios para dose teste positiva em crianças anestesiadas (Shah, Gopalakrishnan, Apuya, Shah, & Martin, 2009)

Recomendações para prevenir a toxicidade sistémica por AL

Aumento da FC >10 batimentos/min1

Aumento da pressão sistólica > 15 mmHg

Aumento da amplitude das ondas T > 25% na derivação II2

Administração gradual de AL

Aspirações frequentes e suaves durante a administração

Monitorização rigorosa do ECG e dos sinais vitais

1 25% das injeções EV de AL não são identificadas pelas alterações na FC durante a AG inalatória
2 Alterações do segmento ST podem ser detectadas em 97% dos casos. Durante a anestesia com propofol/remifentanil reparar nas alterações da PA, porque a morfologia das ondas T permanece insensível


Contudo, mesmo sendo criteriosos na administração de AL, a toxicidade sistémica pode acontecer (ver quadro seguinte).

Toxicidade sistémica de AL

Alto risco de toxicidade cardíaca (superior à toxicidade neurológica) pela bupivacaína e etidocaína, e supostamente à ropivacaína e levobupivacaína em neonatos e lactentes devido ao aumento da FC – fenómeno taxa / utilização dependência (Mazoit & Dalens, 2004).

Maior risco de convulsões e depressão respiratória durante a infusão prolongada de AL na enfermaria, devido à sua toxicidade (Mazoit & Dalens, 2004).

Metahemoglobinemia (especialmente em neonatos e lactentes).

Miotoxicidade (especialmente para os músculos oculomotores).

Porfiría

Sinais e sintomas

Neurológicos

Tonturas

Fasciculações musculares

Distúrbios visuais e auditivos

Convulsões e depressão respiratória

Cardiovasculares

Alargamento do complexo QRS

Diminuição da contractilidade

Efeito inotrópico negativo

Efeito cronotrópico negativo

Vasoconstrição (com baixas concentrações)

Vasodilatação (com altas concentrações)

Resistência vascular pulmonar aumentada

Tratamento

Se colapso cardiovascular – Manobras de Suporte Avançado de Vida (SAV) em simultâneo com a administração EV de emulsão lipídica a 20% (1,5 ml/kg durante 1 minuto, seguido de infusão com 0,25 ml/kg/min, manter as compressões torácicas, repetir bólus a cada 3-5 min até à dose total de 3 ml/kg e a circulação estar restaurada. Continuar a infusão até ao restabelecimento hemodinâmico. Aumentar a infusão para 0,5 ml/kg/min, se a PA diminuir. Dose máxima recomendada – 8 ml/kg. (www.lipidrescue.org)

Se convulsões – Manter uma via aérea patente e administrar oxigénio. As convulsões podem ser controladas com a administração EV de tiopental (1-2mg/kg), midazolam (0,05-0,1mg/kg) ou succinilcolina (0,5-1mg/kg) seguida de ventilação com máscara ou intubação traqueal.

 

 

Referências

Ansermino, M., Basu, R., Vandebeek, C., & Montgomery, C. (2003). Nonopioid additives to local anaesthetics for caudal blockade in children: a systematic review. Paediatric Anesthesia13(7), 561–573.

Berde, C. (2004). Local anesthetics in infants and children: an update. Paediatric anaesthesia14(5), 387–93.

Bernards, C. M., Hadzic, A., Suresh, S., & Neal, J. M. (2008). Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Regional anesthesia and pain medicine33(5), 449–460.

Curatolo, M. (2010). Adding regional analgesia to general anaesthesia: increase of risk or improved outcome? European journal of anaesthesiology27(7), 586–91.

Dadure, C., & Capdevila, X. (2005). Continuous peripheral nerve blocks in children. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology19(2), 309–321.

Galante, D. (2007). Intraoperative hypothermia. Relation between general and regional anesthesia, upper- and lower-body warming: what strategies in pediatric anesthesia? Paediatric anaesthesia17(9), 821–3.

Ivani, G., & Mossetti, V. (2008). Regional Anesthesia for Postoperative Pain Control in Children Focus on Continuous Central and Perineural Infusions. Paediatric Drugs10(2), 107–114.

Lönnqvist, P.-A., Morton, N. S., & Ross, A. K. (2009). Consent issues and pediatric regional anesthesia.Paediatric anaesthesia19(10), 958–60.

Mazoit, J.-X. (2006). Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of anesthetics in children: therapeutic implications. Paediatric drugs8(3), 139–50.

Wiles, M. D., & Nathanson, M. H. (2010). Local anaesthetics and adjuvants--future developments.Anaesthesia65 Suppl 1, 22–37.